典型案例簡介

　　劉某與甲公司於2016年1月26日簽訂勞動合同，勞動合同中約定劉某工作崗位為電工，月工資3000元，甲公司依法為劉某繳納各項社會保險費。

　　2016年7月7日，劉某在拆電線時不慎摔傷，經人力資源和社會保障局認定屬於工傷，經住院治療產生醫療費30餘萬元，劉某住院甲公司辦理了工傷職工住院申報手續，上述醫療費均由甲公司墊付。2017年1月20日，經勞動鑒定委員會鑒定，傷殘等級為七級。

　　甲公司將劉某的醫療費用到工傷保險基金進行報銷結算時，其中約18萬元因超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄範圍，工傷保險基金不予支付。甲公司遂向法院提起訴訟，要求劉某承擔並立即償還墊付的工傷醫療費共計約18萬元。

　　裁判要點

　　一審法院認為，甲公司已經為劉某按時繳納了工傷保險費，劉某住院甲公司也向醫院辦理了工傷職工住院申報手續，已經完成了工傷保險義務。在住院期間，是傷者及家屬從用人單位領取醫療費後自行向醫院繳納，對於超出工傷診療範圍用藥、耗材的選擇除了其中約1萬元征求公司同意外，其餘隻有傷者及家屬的簽字認可。《工傷保險條例》已經明確規定工傷醫療費由工傷保險基金承擔，在沒有其他法律明文規定情況下，傷者自行使用超出工傷保險診療範圍、藥品目錄範圍導致工傷保險基金不予支付的醫療費用，應當由勞動者自行承擔。故法院判決傷者劉某應當返還用人單位墊付的超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄範圍的醫療費約17萬元。

　　律師分析

　　《工傷保險條例》第三十條規定，“治療工傷所需費用符合工傷保險項目診療目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付”。但是，該條例對於工傷職工在就醫過程中產生的超出上述“三目錄”範圍的醫療費卻沒有明確規定具體的處理方法。對此，本律師認為：

　　1.從立法目的上分析，《工傷保險條例》製定的初衷是分散用人單位的用工風險，國家從立法層麵已經決定了用人單位隻承擔法定的義務，超出法定義務不承擔責任。

　　2. 重慶市人社局在製定工傷保險藥品目錄和醫療服務項目時已經綜合考慮了治療工傷時的臨床用藥需求，考慮了重大疾病治療用藥、急搶救用藥、職業病特殊用藥等，工傷診療藥品目錄已經涵蓋可能發生的藥品範圍。重慶市人社局和衛生局製定的《重慶市工傷職工就醫管理辦法》也明確規定了工傷職工治療工傷必須使用目錄外藥品時的救濟途徑，明確規定了“未經用人單位、工傷職工或其家屬簽字同意，定點醫療機構擅自使用目錄外藥品或診療項目所發生的費用，由定點醫療機構承擔”。

　　本案中，劉某在醫院告知可能產生自費藥品、耗材時，既沒有通知甲公司，也未向醫院提出任何異議，未履行審批手續，自行確定使用巨額自費藥，由此產生約18萬元因超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄範圍無法報銷，應由劉某自行承擔不利後果。

　　3.本案中，劉某在醫院治療工傷時，劉某和醫院之間產生醫療服務合同關係，甲公司僅是為劉某墊付醫療費。根據實務中“誰收益，誰治療，誰承擔”的原則，該筆費用也不應當由甲公司承擔。

　　律師建議

　　作為用人單位，發生工傷時，建議用人單位及時通知職工親屬，由職工家屬和醫院建立醫患關係，避免承擔過高的工傷待遇賠償責任。同時，及時向醫院發送告知函，表明受傷職工係因工受傷，要求醫院在工傷保險基金支付範圍內為工傷職工用藥治療，並注意留下證據以備後期舉證。